A Auditoria Médica Retrospectiva é uma das formas de acompanhamento do tratamento de dados e processos dentro da unidade operadora e visa garantir a sustentabilidade dessas instituições.

Conforme a FenaSaúde, Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), em 2021, as despesas assistenciais para tratamentos dos beneficiários somaram 82% dos gastos das operadoras de saúde, mas muitos desses gastos podem ter sido indevidos, como em casos de fraude ou até mesmo de erro humano.

É por isso que dentro do universo das operadoras ou autogestões, a Auditoria Médica Retrospectiva é imprescindível para o controle de gastos, investigação de fraudes e bom funcionamento do negócio como um todo.

Mas o que é Auditoria Médica Retrospectiva?

Diferente dos outros tipos de Auditorias Médicas (Auditoria Médica de Autorização, Segunda Opinião Médica, Junta Médica e Auditoria), a Auditoria Retrospectiva é a única que é realizada após a finalização do procedimento médico e da alta do paciente, como o próprio nome indica.

Nesse sentido, a Auditoria Médica Retrospectiva é uma forma de olhar para os procedimentos realizados pelo plano de saúde e verificar as possíveis falhas durante o processo para que esses erros possam ser mitigados no futuro.

Durante uma Auditoria Retrospectiva são analisadas as prescrições médicas, cuidado assistencial ao beneficiário, os relatórios de enfermagem, o preenchimento das guias médicas, entre outras situações pertinentes a cuidados prestados aos beneficiários. Tudo isso para garantir a conformidade das contas médicas.

Papel do profissional auditor

A Auditoria Retrospectiva pode ser realizada por diferentes profissionais, mas no caso dos procedimentos médicos, especificamente, o auditor precisa ser um médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina do estado onde atua.

Dentre as atribuições de um auditor no cenário de uma Auditoria Retrospectiva estão as seguintes atividades:

🔵 Avaliar o cumprimento de normas técnicas e administrativas;

🔵 Analisar protocolos, tabelas, regras contratuais e honorários;

🔵 Verificar a liberação prévia de um procedimento;

🔵 Analisar prontuários e a pertinência dos tratamentos e medicamentos;

🔵 Avaliar a integração de informações da empresa e a comunicação entre diferentes equipes.

É importante lembrar que o trabalho do auditor deve ser independente e objetivo. Por isso, contratar uma empresa especializada em auditoria é uma forma de garantir a impessoalidade fundamental para o processo.

Conheça os benefícios da Auditoria Retrospectiva

Aumento da produtividade

Com um processo de Auditoria Retrospectiva bem estruturado é possível garantir o aumento da produtividade e ganho de tempo operacional, especialmente quando os processos começam a ser automatizados, evitando os erros humanos na hora da avaliação dos procedimentos.

Melhoria contínua

A Auditoria Retrospectiva garante um olhar atento para a forma como a operadora ou autogestão está aprovando e realizando procedimentos médicos. Com foco em melhoria contínua, os erros cometidos em um atendimento não serão replicados em novos casos.

Redução de pagamentos indevidos

As famosas glosas hospitalares são faturamentos não recebidos por organizações de saúde devido a erros de comunicação entre hospitais ou clínicas e o convênio. Com a Auditoria Retrospectiva, é possível rever os dados e mitigar esse problema.

A sua operadora ou autogestão ainda não está olhando para essa ferramenta de gestão? Entre em contato com a FESC e conheça melhor esse serviço.