Gestão da saúde: 5 formas eficazes de controlar a sinistralidade 

Todas as operadoras de plano de saúde estão sempre em busca de formas eficazes para controlar a sinistralidade, ou seja, aumentar a diferença entre receita e gastos, para garantir a sustentabilidade do negócio.  

O sinistro está relacionado a quanto a operadora gasta com o beneficiário em despesas médicas, internações, exames e todas as operações cobertas pelo plano. Esse valor pode chegar a 94% das despesas de uma autogestão, segundo levantamento da ANS.  

Por isso, para garantir a sustentabilidade de uma autogestão, existem algumas formas de controlar os gastos, sem deixar de assegurar tratamentos adequados aos beneficiários. Veja as 5 formas de evitar a sinistralidade na área da saúde:  

1. Desenvolva processos padronizados 

Com processos padronizados, a comunicação entre operadora, beneficiário e prestador de serviços é facilitada, garantindo um tratamento igual a todas as pessoas.  

Através de registros padronizados, é possível monitorar as tentativas de fraude, analisar as contas médicas e até mesmo medir a satisfação dos beneficiários com os serviços prestados.  

2. Invista na agilidade das equipes 

Ter equipes eficientes no trabalho de base é essencial para o bom andamento do negócio, por isso, a área de treinamento e desenvolvimento é de suma importância para o setor de saúde.  

As internações de beneficiários são responsáveis por quase metade dos gastos do plano de saúde em sinistros. Por isso, essa área merece uma atenção especial. Quando o assunto são as equipes hospitalares, a agilidade para identificar comorbidades e realizar um diagnóstico certeiro é fundamental.  

3. Implemente uma área de autorização para tratamentos e exames 

Essa é uma das formas mais eficazes de controlar a sinistralidade dentro de uma autogestão. A autorização de procedimentos visa eliminar fraudes e garantir o cumprimento das normas vigentes.  

Exames e procedimentos médicos de rotina não devem passar por autorização, mas cirurgias, tratamentos continuados e exames complexos podem passar pelo crivo. Em casos de urgência e emergência, a autorização é completamente vetada.  

4. Realize atendimentos via telemedicina 

Muitas dúvidas e questões podem ser resolvidas através de um atendimento médico de forma digital ou até mesmo por telefone, evitando gastos operacionais e aglomerações desnecessárias em clínicas, autogestões e hospitais conveniados.  

A FESC, por exemplo, oferece o serviço de regulação por telefone para beneficiários, onde estes podem solicitar algumas informações, como: análise de resultados de exames, dúvidas sobre medicamentos e orientações sobre agendamentos com especialistas, além de tirar dúvidas sobre sintomas diversos. 

5. Faça auditoria retrospectiva e fique atento aos erros padrões 

A auditoria retrospectiva é essencial para evitar erros repetitivos no sistema. Com uma análise minuciosa dos procedimentos e tratamentos realizados, é possível encontrar gargalos no sistema, olhando para os riscos e buscando uma forma de mitigá-los.  

A auditoria retrospectiva é uma forma de aumentar a eficiência da gestão, garantindo respeito ao fluxo de autorização, às negociações contratuais e às regras vigentes.  

Colocando em prática essas 5 formas de controlar a sinistralidade, sua operadora poderá ter mais tranquilidade para pagar as contas e investir em cada vez mais melhorias para os beneficiários.